CAR-T buněčná terapie (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) je moderní forma personalizované imunoterapie, při níž jsou pacientovy vlastní T-lymfocyty geneticky upraveny tak, aby rozpoznávaly a ničily nádorové buňky. Tato metoda představuje významný průlom zejména v léčbě některých hematologických malignit.

Princip léčby

Z periferní krve pacienta jsou pomocí leukaferezy odebrány T-lymfocyty, které jsou následně v laboratorních podmínkách geneticky modifikovány vektorem (nejčastěji virovým) tak, aby exprimovaly chimérický antigenní receptor (CAR). Tento receptor umožňuje T-lymfocytům rozpoznat specifický antigen na povrchu nádorových buněk (např. CD19 nebo BCMA) nezávisle na prezentaci antigenu prostřednictvím HLA. Po namnožení jsou CAR-T buňky infundovány zpět pacientovi, obvykle po předchozí lymfodepleční chemoterapii.

Indikace

CAR-T buněčná terapie je v současnosti schválena zejména pro léčbu hematologických malignit. Výzkum dále probíhá i u solidních nádorů. Klinické studie i data z reálné praxe prokazují vysokou míru léčebné odpovědi, včetně dosažení hlubokých a dlouhodobých remisí u pacientů s jinak omezenými terapeutickými možnostmi.

Nežádoucí účinky

Nejčastější a klinicky významné nežádoucí účinky zahrnují syndrom z uvolnění cytokinů (CRS), neurotoxicitu (ICANS), cytopenie a zvýšené riziko infekcí. Tyto komplikace vyžadují léčbu ve specializovaných centrech se zkušenostmi s intenzivní monitorací a podpůrnou péčí.

Na toto téma reflektují aktuální „Doporučení pro diagnostiku a léčbu nežádoucích účinků po terapii CD19 CAR-T lymfocyty u dospělých pacientů s lymfomy a akutní lymfoblastickou leukémií – konsenzus expertů certifikovaných center v ČR a SR pro rok 2025“, která připravil panel expertů ze všech českých a slovenských certifikovaných center pro klasifikaci, profylaxi a léčbu obvyklých komplikací u dospělých pacientů – syndromu z uvolnění cytokinů, syndromu neurotoxicity a hematologické toxicity, infekčních komplikací i dalších méně častých, ale typických nežádoucích účinků. Doporučené postupy jsou uzpůsobené lokálním poměrům, možnostem a zvyklostem. V závěru jsou shrnuty ve stručných tabulkách, vhodných pro každodenní praxi.

Jedním z autorů je prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D., přednosta Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a vedoucí Centra vysoce specializované hematoonkologické péče pro dospělé a Centra vysoce specializované péče pro dospělé a dětské pacienty se vzácnými vrozenými a získanými poruchami krvetvorby Fakultní nemocnice Brno.

Prof. Doubek se věnuje především problematice chronické lymfocytární leukemie, akutní lymfoblastické leukemie, dědičnosti krevních a nádorových nemocí a systémové mastocytóze a dalším myeloproliferativním nemocem. Je řešitelem řady evropských a českých grantových projektů, které se věnují především výše uvedeným onemocněním.

Pankreatický duktální adenokarcinom (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC) představuje jednu z nejagresivnějších forem nádorového onemocnění. Jeho incidence celosvětově stoupá a podle Světové zdravotnické organizace lze očekávat až 10 % výskyt v populaci. V Česku si diagnózu rakoviny slinivky břišní vyslechne každý rok víc než dva a půl tisíce lidí a skoro 2 300 pacientů na ni zemře. Ve výskytu této nemoci je navíc Česko čtvrté nejhorší v Evropské unii, předstihlo nás jen Slovensko, Maďarsko a Estonsko. V celosvětovém měřítku zaujímá neblahou 5. příčku.

Chirurgická léčba nadále zůstává jedinou léčebnou metodou, která nemocným dává naději na vyléčení, případně na významné prodloužení bezpříznakového období. V kombinaci s multimodální léčbou onkologickou došlo v posledních letech ke zlepšení přežívání nemocných, byť z pohledu ostatních nádorů gastrointestinálního traktu nadále patří k nejhorším. Mortalita pacientů operovaných ve velkých centrech se pohybuje mezi 3–5 %, nicméně morbidita vzhledem k náročnosti výkonu a převážně vyšší věkové skladbě nemocných nadále zůstává kolem 40 %.

I přes pokroky v diagnostice, chemoterapii a podpůrné péči zůstává pětileté přežívání hluboko pod 10 %, a pouze menší část pacientů je v době diagnózy operabilní. Specializovaná centra s vysokým objemem výkonů vykazují nejlepší výsledky, a to nejen v bezpečnosti operací, ale i v délce přežívání.

Centralizace operativy jako aktuální téma

Na nezbytnou centralizaci operací karcinomu pankreatu aktuálně upozorňuje prof. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS, předseda Sekce hepatopankreatobiliární chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP.  Případů karcinomu pankreatu v Česku přibývá a jedinou nadějí pro nemocné je včasný chirurgický zákrok. Výsledky se přitom dramaticky liší mezi týmy, které mají s pankreatochirurgií bohatě zkušenosti, a těmi, které provedou ročně jen pár výkonů. I když se jedná o vysoce specializovaný problém, pankreatochirurgii v České republice dělá více než 40 pracovišť. Z toho 16 pracovišť udělalo méně než pět těchto chirurgických výkonů za rok. Aktuálně bylo stanoveno 14 specializovaných center, kam se má tato péče koncentrovat. Prof. Oliverius dále vyzývá k otevření dat o počtech výkonů a výstupech léčby, což by podle něj mohlo zlepšit informovanost pacientů a kvalitu péče.

Prof. Oliverius – špičkový odborník v chirurgii pankreatického duktálního adenokarcinomu

Prof. Oliverius je předním českým chirurgem a odborníkem na hepatopancreatobiliární (HPB) chirurgii a transplantační medicínu. Působí na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, kde se již více než deset let věnuje komplexní chirurgické léčbě pacientů s pankreatickým duktálním adenokarcinomem a dalšími malignitami pankreatu a okolních orgánů. Jeho vědecká a klinická činnost se zaměřuje především na zlepšení chirurgických technik, hodnocení prognostických faktorů a optimalizaci dlouhodobého přežívání pacientů po resekci pankreatu.

Prof. Oliverius vede tým, který během posledních deseti let provedl stovky pankreatektomií, včetně složitých multiorgánových a cévních resekcí, a tím výrazně přispěl ke zlepšení výsledků léčby u pacientů s tímto onemocněním. Jeho práce zahrnuje nejen klinickou praxi, ale i výzkum zaměřený na prognostické markery, genetické faktory a optimalizaci chirurgických postupů, což jej řadí mezi přední evropské odborníky v oblasti hepatopankreatobiliární onkologie.

XXXII. jarní setkání Loket 2026 – memorial prof. Miroslava Rysky

V březnu 2026 vystoupí prof. Oliverius jako přednášející na odborném setkání XXXII. jarním setkání Loket 2026 – memorial prof. Miroslava Rysky, kde bude prezentovat výsledky dlouhodobého přežívání pacientů s karcinomem pankreatu a vliv objemu péče na výsledky léčby.

Více informací zde: https://crs.cz/akce/xxxii-jarni-setkani-loket-2026-memorial-prof-miroslava-rysky-25-postgradualni-kurz-spolecnosti-pro-gastrointestinalni-onkologii-cls-jep/

Rakovina slinivky v kostce

• Karcinom slinivky nejčastěji postihuje osoby nad 60 let, medián věku při stanovení diagnózy je 75 let.
• Příčiny jsou mnohočetné (multifaktoriální) – uplatňuje se genetická dispozice, kouření, dlouhodobá cukrovka, obezita, vyšší věk a nevhodná strava.
• Přibližně 10 % případů souvisí s rodinným výskytem onemocnění nebo vzácnými dědičnými syndromy.
• V časném stadiu se nemoc obvykle neprojevuje žádnými příznaky.
• K varovným signálům, které by měly vést k návštěvě praktického lékaře, patří:

• • nechtěné hubnutí,
  • nově vzniklá nebo zhoršující se cukrovka,
  • bolest v nadbřišku nebo v zádech,
  • mastná, světlá nebo silně zapáchající stolice,
  • tmavá moč, svědění nebo zežloutnutí kůže nebo očního bělma.

• Včasné rozpoznání a rychlý postup k léčbě zásadně zvyšují šanci na úspěch.

Informace pro pacienty zde: https://www.pankreasjeslinivka.cz/

Pankreatická chirurgie ve fakultní nemocnici Královské Vinohrady: 10 let zkušeností a hodnocení přežívání pankreatického duktálního adenokarcinomu

Pankreatický duktální adenokarcinom je agresivní onemocnění s vysokou mortalitou. Navzdory pokrokům v léčbě zůstává prognóza stále špatná. V naší recentní populační studii z České republiky bylo 5leté přežívání méně než 5 %. Jediná potenciální kurativní léčba je radikální chirurgie, nicméně poměr pacientů s resekabilním onemocněním je nízký, v české populaci je to méně než 20 %. Nejlepší výsledky léčby adenokarcinomu pankreatu jsou ze specializovaných a vysokoobjemových center pro pankreatickou chirurgii. Chirurgická klinika FNKV patří mezi největší v České republice a během posledních deseti let se počet případů pravidelně zvyšuje. Cílem této studie je prezentovat naše zkušenosti s chirurgickou léčbou pankreatického duktálního adenokarcinomu na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a identifikovat prognostické faktory pro dlouhodobé přežívání.

Metody

V období od 10/2012 do 12/2022 podstoupilo 331 pacientů proximální pankreatektomii, 142 pacientů distální pankreatektomii a 84 pacientů totální pankreatektomii. Z celkového počtu resekovaných byla provedena analýza jen u pacientů s prokázaným nálezem duktálního adenokarcinomu pankreatu (221 pacientů). U těchto pacientů byla provedena analýza přežívání pomocí metody Kaplan-Meier a byly vyhodnoceny prognostické faktory pomocí Cox-analýzy.

Výsledky

Průměrná délka hospitalizace byla 13 dnů (3–53 dnů). Dle Clavien-Dindo klasifikace mělo 90 pacientů nekomplikovaný pooperační průběh, 65 mělo malé komplikace (grade I a II) a 66 pacientů mělo závažné komplikace (grade III–V). Na základě TNM stadia mělo 27 pacientů stadium I, 136 pacientů stadium II, 41 pacientů stadium III a 17 pacientů stadium IV. Medián celkového přežití dosáhl 364,5 dne, medián doby sledování činil 304 dní. Celkové přežití po 1 roce bylo 62,7 %, po 2 letech 39,0 %, po 3 letech 27,3 % a po 5 letech 12,8 %. Dle Coxova modelu byly identifikovány následující negativní prognostické faktory: závažné pooperační komplikace, pozitivní lymfatické uzliny, T stadium a pozitivní resekční okraje.

Diskuze

Mortalita pankreatického karcinomu úzce souvisí s jeho incidenci. V roce 2020 bylo celosvětově diagnostikováno přibližně 496 tisíc nových případů, přičemž onemocnění vedlo k více než 466 tisícům úmrtí. Ačkoliv se pankreatický karcinom řadí až na 12. místo mezi nejčastěji diagnostikovanými malignitami, z hlediska mortality zaujímá celosvětově 7. příčku. Česká republika patří mezi země s vysokou zátěží tímto onemocněním a s věkově standardizovanou incidencí 9,5 nových případů na 100 000 obyvatel se řadí na páté místo v Evropě.

Incidence pankreatického karcinomu vykazuje znepokojivý nárůst, zejména u mladých pacientů, kde se zvyšuje prevalence gastrointestinálních nádorů. Studie ukazují, že incidence kolorektálního karcinomu u mladých roste, zatímco incidence duktálního pankreatického adenokarcinomu zůstává stabilní.

Naše výsledky potvrzují, že postižení regionálních lymfatických uzlin, vyšší T stadium, vyšší grade nádoru a přítomnost vzdálených metastáz patří mezi hlavní negativní prognostické faktory přežívání. Retrospektivní studie potvrdily, že postižení lymfatických uzlin a pooperační komplikace negativně ovlivňují přežití. Nepříznivý vliv mají i cévní invaze, perioperační transfuze a absence pooperační chemoterapie. V jiných studiích byl potvrzen i význam resekčních okrajů pro dlouhodobé přežívání. U pacientů bez postižení lymfatických uzlin se negativní resekční okraje jeví jako zvláště důležitý prognostický faktor.

Definice resekability pankreatického karcinomu zůstává předmětem odborné diskuse. Hraničně resekabilní karcinom je dnes obecně chápán jako nádor s invazí do portomezenterické žíly, která je technicky resekovatelná. Portomezenterické resekce jsou v současnosti považovány za standard péče ve specializovaných centrech a řada studií prokázala srovnatelné pooperační výsledky u pacientů s cévní resekcí i bez ní. Otázkou nadále zůstává optimální typ rekonstrukce. Zatímco parciální resekce umožňuje zachování části žilní stěny, segmentální resekce poskytuje širší resekční okraje a v některých případech představuje jedinou možnost dosažení radikálního výkonu. Naše předchozí analýza neprokázala významné rozdíly v přežívání ani v pooperačních výsledcích mezi oběma přístupy.

Závěr

V období od října 2012 do prosince 2022 podstoupilo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady resekci pankreatu pro pankreatický duktální adenokarcinom celkem 221 pacientů. Celkové přežití po 1, 2, 3 a 5 letech dosáhlo 62,7 %, 39,0 %, 27,3 % a 12,8 %. Mezi hlavní negativní prognostické faktory patřilo vyšší T stadium, postižení regionálních lymfatických uzlin a výskyt závažných pooperačních komplikací. Nejlepších výsledků v léčbě pankreatického duktálního adenokarcinomu je dosahováno ve specializovaných centrech s vysokým objemem pankreatických resekcí.

Reference

10. Gürlich, A. Whitley, Z. Šubrt, M. Oliverius, Pankreatická chirurgie ve fakultní nemocnici Královské Vinohrady: 10 let zkušeností a hodnocení přežívání pankreatického duktálního adenokarcinomu, Rozhl Chir. 2024;103:132–137, doi:10.33699/PIS.2024.103.4.132–137

Hlavní řešitelkou je doc. MUDr. Daniela Žáčková, Ph.D. z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno. Do studie jsou zařazeni pacienti z ČR.

Studie reaguje na klinickou realitu, že náhlé vysazení inhibitorů tyrozin kinázy (TKI) vede k úspěšné TFR (treatment-free remission) jen u asi poloviny pacientů a může být doprovázeno syndromem z vysazení (TKI withdrawal syndrome).

Studie HALF je multicentrická, nerandomizovaná, otevřená, prospektivní studie zaměřená na bezpečnost a účinnost vysazení inhibitorů tyrozin kinázy po dřívější dvoustupňové redukci dávky u pacientů s chronickou myeloidní leukémií (CML) v hluboké molekulární remisi.

Strategie HALF spočívá v postupné redukci dávky TKI (poloviční dávka po dobu 6 měsíců, následně podávání obden dalších 6 měsíců) před úplným ukončením léčby, s cílem zvýšit akceptaci léčby bez terapie (treatment-free remission, TFR).

Studie posuzuje možnost a důsledky vysazení TKI (např. imatinib, dasatinib, nilotinib) u pacientů s CML, kteří dosáhli hluboké molekulární odpovědi a podstoupili postupné snižování dávek, s cílem:

• zvýšit podíl pacientů s úspěšnou TFR
• snížit výskyt a závažnost syndromu z vysazení TKI
• zlepšit kvalitu života pacientů
• identifikovat prediktory úspěšné TFR

Studie HALF – první výsledky z EHA 2025 (červen, Milano, Itálie)

Prezentace studie na kongresu European Hematology Association (EHA) 2025 ukazuje, že postupné dvoustupňové snižování dávek TKI před úplným vysazením je proveditelné a bezpečné:

• strategie de-eskalace může zlepšit úspěšnost TF a snížit příznaky syndromu z vysazení TKI
• vyšší hladiny BCR::ABL1 během de-eskalace byly spojeny s vyšším rizikem relapsu
• frekvence symptomů TKI withdrawal syndrome byla nízká
• preliminární výsledky ukazují vysoké míry TFR, ale data jsou stále předběžná

(S167) CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE (CML) UKONČENÍ LÉČBY PO DVOUFÁZOVÉM SNÍŽENÍ DÁVKY. PRVNÍ VÝSLEDKY FÁZE 2 STUDIE HALF.

Pozadí

Strategie přerušení léčby inhibitory tyrozin kinázy (TKI) se stala bezpečným přístupem v klinické praxi u vhodných pacientů, kteří splňují nezbytná kritéria. Několik důležitých aspektů pozorovaných v klinických studiích zahrnujících náhlé přerušení léčby však zůstává nevyřešeno, jako jsou biologické mechanismy podmiňující časné a rychlé molekulární relapsy, stejně jako abstinenční syndrom.

Cíl

Cílem klinické studie HALF bylo posoudit podíl pacientů, kteří dosáhli remise bez léčby (TFR), identifikovat prediktivní faktory molekulárních relapsů a popsat dynamiku nežádoucích účinků po vysazení.

Metody

V letech 2020–2023 byla studie HALF nabídnuta vhodným pacientům v České republice: délka léčby alespoň 4 roky a délka MR4 alespoň 2 roky. Po zařazení do studie byla dávka TKI snížena na polovinu standardní dávky. Po půl roce byla tato snížená dávka podávána každý druhý den po dobu dalšího půl roku. Poté byla léčba ukončena. Před a po ukončení léčby bylo shromážděno několik klinických a laboratorních parametrů. Spouštěčem pro opětovné zavedení TKI byla potvrzená ztráta významné molekulární odpovědi (MMR).

Výsledky

Do studie jsme zařadili 207 pacientů s mediánem věku 61,8 let (24–86) a mediánem délky léčby TKI 8,6 let (4–20). Nejčastější první linií léčby byl imatinib (79 %). Míra TFR po 15 měsících byla 70,4 %. Při tomto přístupu ke snížení dávky žádný z dosud studovaných parametrů nevykazoval významnou korelaci (p <0,05) s mírou TFR: věk v době diagnózy; věk v době zařazení do studie; pohlaví; bazofily, eozinofily, blasty a trombocyty v době diagnózy; skóre rizika (Sokal, Hasford, ELTS); typ transkriptu; délka léčby TKI nebo MR4; typ TKI; CD4+, CD8+, T-regs buňky, B a NK buňky; a přítomnost klonální hematopoézy při zařazení do studie. V 15. měsíci došlo k významnému (p <0,05) poklesu (kreatinin, Na, Cl, AST, kreatinkináza, amyláza, lipáza, adiponektin) nebo nárůstu (leukocyty, trombocyty, Hb, močovina, K, Ca, P, ALP; ale také celkový a LDL cholesterol, triglyceridy) následujících parametrů. Ve stejném časovém bodě se významně (p <0,05) snížily tyto nežádoucí účinky přítomné při zařazení do studie s frekvencí alespoň 5 %: artralgie, myalgie, kožní vyrážka, nevolnost, periferní edémy, průjem, svalové křeče, únava; u některých pacientů se však také nově objevily: artralgie (8,9 %), myalgie (4,7 %), kožní vyrážka (1 %), periferní edémy (2,1 %), průjem (0,5 %), svalové křeče (4,7 %), únava (4,7 %). Muskuloskeletální symptomy související s vysazením léčby byly většinou mírné a přechodné. Tři pacienti dostávali steroidy, jeden se vrátil k TKI; ostatní dostávali perorální hořčík (n = 9) nebo analgetika (n = 7).

Hodnocení kinetiky BCR::ABL1 během obou fází snižování dávky ukázalo, že lineární analýza trendů může pomoci klasifikovat pacienty pro úspěch TFR. Pacienti s rostoucími hladinami BCR::ABL1 v kterékoli fázi mají vyšší riziko následné ztráty MMR.

Shrnutí/Závěr

Dvoustupňové snižování dávky před ukončením léčby je velmi bezpečné a účinné a vede k poměrně vysoké míře TFR, přičemž kinetika BCR::ABL1 během snižování dávky bezpečně předpovídá ztrátu MMR. Navíc se zdálo, že se snížila četnost syndromu z vysazení. Ukončení léčby však nevede k eliminaci všech vedlejších účinků TKI a mohou se objevit některé nové mírné vedlejší účinky. Tento dvoustupňový přístup ke snižování dávky se může v budoucnu stát novým standardem.